Quando uma depressão é resistente? Alguns pacientes já trocaram o antidepressivo 5 ou 6 vezes, ainda sem resposta. Inclusive começam a acreditar que ''não existe' mais solução para o seu caso, e se tornam desesperançosos.
- Quando uma depressão é resistente?
Os critérios atuais para classificarmos um quadro depressivo como resistente ao tratamento são: 2 tentativas de tratamento com antidepressivos de 1°linha, em doses terapêuticas, por pelo menos 6 semanas cada, sem a remissão satisfatória dos sintomas.
Uma vez concluído que estamos diante de um caso resistente, o que devemos fazer? Trocar a classe? associar um segundo antidepressivo? associar um potencializador como um antipsicótico ou estabilizador de humor? indicar a Eletroconvulsoterapia? Cetamina?
1° Passo: O diagnóstico está correto?
50-60% Dos pacientes com ''depressão resistente'' possuem na verdade depressão bipolar. Além disso, o paciente pode apresentar outros quadros associados, como Transtorno de personalidade Borderline ou alguma doença crônica inflamatória, como as doenças autoimunes. O subtipo da depressão também interfere na resposta terapêutica, como depressões mistas ou com sintomas psicóticos.
2° Passo: Conferir a adesão ao tratamento
A questão da adesão ao tratamento pode parecer óbiva, mas o paciente pode ter entendido errado e estar utilizando a medicação de forma inadequada ou não utilizando. Então é sempre importante revisitar as orientações dadas sobre como deve ser feito o tratamento, questionar se o paciente tem algum efeito colateral que está dificultando o uso regular, etc.
3° Passo: Tratar as comorbidades
Existem as condições que podem provocar sintomas que se confundem com depressão, como hipotireoidismo, demências ou diminuição de hormônios sexuais. E outras que pioram a depressão ou faz com que seja mais difícil tratá-la, como transtorno de ansiedade, distúrbios do sono ou dor crônica. Devemos também procurar diferenciar algumas situações, como: sintomas residuais x sd. amotivacional, anedonia x disfunção sexual.
4° Passo: Absorção e Metabolismo
Precisamos considerar situações em que o paciente pode ter uma absorção inadequada da medicação, como pós cir. bariátrica, e principalmente avaliar como é o metabolismo daquela droga no organismo. Nesse caso, avaliar as interações com outras medicações e considerar mutações que interfiram na velocidade do metabolismo (é nesse ponto que o Exame farmacogenético pode ser útil - falaremos dele em outra ocasião).
5° Passo: Mudar estratégia
Alguns pacientes já trocaram o antidepressivo 5 ou 6 vezes, ainda sem resposta. Inclusive começam a acreditar que ''não existe' mais solução para o seu caso, e se tornam desesperançosos. Os estudos ressaltam a importância de se evitar repetir o uso de antidepressivos de maneira isolada, trocando um por outro de modo interminável, principalmente sem atingir doses otimizadas.
Nesse momento vamos considerar diversos adjuvantes, como antipsicóticos atípicos (Quetiapina, Aripiprazol, Risperidona), lítio, lamotrigina, T3, psicoestimulantes, Metilfolato, Cetamina, assim como a neuromodulação com Eletroconvulsoterapia ou Estimulação magnética transcraniana. Escolher qual dessa opções depende de cada caso, e algumas dicas fica para outro post.
Obs: Se ainda não citei a psicoterapia, é porque espero que nesse momento o paciente já esteja em acompanhamento bem regular, viu?! Essa parte é extremamente importante!